Superfluïtat pandèmica

Segurament no hauríem resistit un confinament de sis o set mesos. O potser sí. Segurament hi haurà molts problemes després del confinament. O potser no. O potser no tants com hauria pogut pensar-se. Moltes persones han patit i moltes altres patiran, sens dubte, i això és molt de doldre, però em sembla que no hi ha hagut cap daltabaix irreparable, més enllà de les doloroses defuncions produïdes. Res a veure amb les pandèmies del passat. No pas per manca d'amplitud geogràfica de la passa o per nombre de contagiats, sinó perquè el món és ara molt diferent. Redundant, em sembla.

Aquesta ha estat la primera gran pandèmia controlada. En alguns països millor que en altres, però controlada. No pas la primera pandèmia, però. Ni de bon tros. L'estupefacció amb què ha estat rebuda arrenca de la falta de memòria. Del desconeixement, més aviat. I, sobretot, de l'abolició del sentit del risc sanitari en l'imaginari col·lectiu modern. Fins fa només un segle, els metges sabien de què es morien els seus pacients, però a penes podien curar-los. La medicina del segle XX, dotada per primer cop de quimioteràpics i antibiòtics, ja va poder curar moltes coses, mentre que la cirurgia asèptica i anestèsica ho reparava quasi tot. Per això l'escàs quart de segle XXI que ja portem a sobre ha convençut les noves generacions que la malaltia és una nosa del passat, mentre s'especula amb allargar la vida quasi indefinidament. El convenciment de seguretat sanitària s'ha emparat del nostre imaginari amb la mateixa fermesa que la por i la incertesa sobre la salut eren mestresses de l'imaginari d'abans. El SARS-CoV-2 ha estat una patacada desconcertant: ara resulta que podem emmalaltir a l'engròs, tots alhora i d'una cosa que no sabem com tractar terapèuticament. No ens en sabem avenir. Per això aquesta pandèmia ens sembla el jamais vu.

Hospital de campanya instal·lat en un poliesportiu de Sabadell, un 'jamais vu' en la història recent. Foto: Juanma Peláez.

No ho és, en absolut. El món en general, i Europa en particular, han sofert innombrables pandèmies, o si més no epidèmies, que van causar estralls demogràfics i econòmics espantosos. Epidèmies que s'han anat encadenant al llarg dels segles, fins al punt de comportar-se com episodis recurrents i, doncs, esperables. No ha estat fins ben avançat el segle XX que els països més rics i dotats d'un sistema sanitari ben desenvolupat (campanyes de vacunació general, xarxes hospitalàries, higiene pública) han aconseguit de frenar les epidèmies. La normalitat actual és excepcional en la història de la humanitat, una excepcionalitat percebuda com a definitiva i irreversible. A propòsit de les epidèmies, Santiago Tarín deia en un article aparegut fa ben poc a La Vanguardia (19.08.2015): "Bé que sembla un capítol tancat, episodis com la grip aviària o l'Èbola ens recorden que els enemics invisibles són ferotges, i que les epidèmies encara existeixen." I tant que sí...

Tenim notícia d'algunes grans epidèmies de l'antiguitat, com la pesta antonina o plaga de Galè (165-180 dC), no sabem si de verola o de xarrampió, que segurament va matar l'emperador Luci Aureli Ver i, en tot cas, més d'una quarta part dels romans de l'època. O com la pesta justiniana (541-542 dC, amb diverses recidives), possiblement un prolegomen de la posterior pesta negra europea, que assolà Constantinoble, els ports mediterranis i l'imperi sassànida, amb 40 o 50 milions de morts. O com la primera epidèmia japonesa de verola (735-737 dC), que matà més d'un milió de persones i trasbalsà completament la demografia i l'economia Nara (era Tenpyō).

El segon mil·lenni també conegué episodis epidèmics devastadors. Potser el més famós va ser la pandèmia de la pesta negra o pesta bubònica (1347-1351), que assolà Europa i acabà amb uns 50 o 60 milions de persones, un terç o més de la població europea de l'època^[1]. Però n'hi va haver molts més, com l'epidèmia de verola que l'any 1520 es rabejà en els amerindis de Tenochtitlan (Mèxic), causada per un virus portat inadvertidament pels espanyols, que matà entre dos i tres milions de persones, moltes més que les caigudes en les batalles amb els conqueridors. També hi va haver continuades pandèmies en els segles XVII i XVIII, entre les quals la pesta negra italiana o pesta de Milà (1629-1631), que deixà mig milió de morts al centre i nord de l'actual Itàlia; o les successives epidèmies de pesta negra a les illes Britàniques, sobretot a Londres (1564, 1593, 1665-1666, 1722), amb centenars de milers de morts^[2]; o l'epidèmia de pesta negra bubònica de 1855 a la Xina i a l'Índia, amb 12 milions de morts; o, encara, l'epidèmia de pesta negra pneumònica o pesta manxuriana, que causà estralls a Manxúria i Mongòlia l'any 1894.

Menció a part mereixen les recurrents epidèmies de còlera dels segles XIX i XX, que van començar a l'Índia, Xina i Java (1817-1824), van tenir un segon i tercer episodis (1829-1837, 1846-1860) a Rússia, Europa, Nord-Amèrica i Sud-Amèrica^[3], un quart gran episodi (1863-1875) a l'Orient Mitjà, Àfrica, Europa i Estats Units, un cinquè episodi (1881-1896) a Àsia, Europa i els Estats Units, una sisena manifestació (1899-1923) sobretot a Rússia, Imperi Otomà i sud-est asiàtic, i encara una setena (1961-1975) que afectà el sud-oest asiàtic, Turquia i part de la Unió Soviètica. La febre groga, històricament endèmica a l'Àfrica subsahariana, també protagonitzà episodis epidèmics fora del continent africà, el primer dels quals va ser el de 1647 al Carib, amb diverses recidives, com la de l'any 1793 a Filadèlfia o la de l'any 1802 a Haití. Particularment dures van ser les epidèmies de grip, sobretot l'episodi pandèmic de 1918-1919, l'anomenada grip espanyola, que afectà un terç de la població mundial i que, amb una taxa de mortalitat del 2,5%, deixà 40 milions de morts arreu del món, però també els episodis de l'anomenada grip asiàtica (1957-1958), amb 4 milions de morts, o de la grip de Hong-Kong (1968-1969), amb 2 milions de morts. La llista podria ser encara més llarga, perquè durant tot el segon mil·lenni també hi van haver innombrables epidèmies més o menys locals, totes amb centenars o milers de morts.

Catalunya i el País Valencià van patir la part alíquota de totes aquestes epidèmies europees, és clar, més alguna de local, com l'epidèmia de febre groga de 1821, que deixà més de 6.000 morts en una Barcelona de poc més de 100.000 habitants, o l'epidèmia de tifus exantemàtic de 1941-1942. El país quedà especialment afectat per episodis epidèmics de pesta negra bubònica, als segle XIV i XVII. Aquest darrer, que per cert coincidí amb la Guerra dels Segadors, s'inicià al port de València l'any 1647, amb l'arribada de contagiats procedents d'Alger, s'estengué a Tortosa i Tarragona, saltà per mar als ports gironins i després a l'interior, i acabà afectant molt seriosament Barcelona a partir de 1650 (causà la mort d'un terç de la població, si no més). La combinació de la pesta amb la guerra va ser devastadora. Aquesta epidèmia donà lloc a la creació a València, Barcelona i altres poblacions de les anomenades Juntes del Morbo, comissions de metges i apotecaris per fer front a la plaga. El nostre país també patí diversos episodis epidèmics de còlera, en els anys 1834, 1854 i 1885 (fins i tot un brot l’any 1971), així com l'epidèmia de grip de 1918. Fou justament arran del cinquè episodi de còlera que el doctor Jaume Ferran, comissionat per l'Ajuntament de Barcelona, es desplaçà a Marsella l'any 1884 i que, al seu laboratori de Tortosa, aconseguí la primera vacuna contra aquesta malaltia, aplicada amb èxit al brot epidèmic de 1885 a València (enmig de tota mena d'entrebancs per part de les autoritats espanyoles, des de les duaneres fins a les governamentals, passant per les acadèmiques, cosa que, a la vista del que hem viscut aquest 2020 amb la CoViD-19, no sorprèn gens...). A més d'esgarrifosos relats antics de les epidèmies medievals, tenim testimonis periodístics directes de les epidèmies del segle XIX, com els articles de Robert Robert publicats al diari Un Tros de Paper l'any 1865, referits al quart episodi epidèmic de còlera, on descriu una Barcelona amb les botigues, teatres i universitats tancades, precedent de la situació viscuda el 2020 per l'epidèmia del coronavirus SARS-CoV-2 ^[4].

El tercer mil·lenni, amb només vint anys de recorregut, ja ha conegut diversos episodis epidèmics. El comú dels europeus no n'ha tingut gaire esment perquè eren coses que "aquí no passaven", que "només" afectaven països remots i més o menys tercermundistes. Pensem en la síndrome respiratòria aguda greu o SARS-1 (Severe Acute Respiratory Syndrome), causada per un coronavirus, que en els anys 2002-2003 afectà la Xina continental, Taiwan i Vietnam; en la recidiva de la grip que es produí en els anys 2009 i 2010; en la síndrome respiratòria de l'Orient Mitjà o MERS (Middle East Respiratory Syndrome), apareguda l'any 2012 i causada per un altre coronavirus; o en els brots de febre hemorràgica de 2014, 2016 i 2018, causats a l'Àfrica central per l'anomenat virus Èbola i caracteritzats per les seves elevades taxes de mortalitat (55-90%). La CoViD-19 (CoronaVirus Disease 2019), causada pel SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), ens ha commocionat perquè s'ha plantat al primer món, al nostre intocable santuari de seguretat sanitària, i a sobre ens ha sorprès logísticament desprevinguts i terapèuticament indefensos. Per això ens sembla tan extraordinària. Però no n'és gens, raó per la qual és tan imperdonable que ens hagi agafat tan a contrapeu.

Hi ha, encara, una altra pandèmia moderna, tan clamorosa i integrada en la "normalitat" que semblem no recordar. En refereixo a la síndrome d'immunodeficiència adquirida o SIDA. A la primeria dels anys '80 del segle passat, època en què presidia la Junta Administrativa de l'Hospital Clínic de Barcelona, vaig fundar el Consorci Interhospitalari de Cooperació (CIC, actualment Consell Interhospitalari de Cooperació) i en vaig esdevenir el primer president. El CIC era una ONG de cooperació sanitària que va treballar al Txad, a la República Democràtica del Congo (aleshores anomenat República del Zaire), a Moçambic i a Angola. L'any 1982, el CIC es va fer càrrec de l'hospital de Buta, al nord del Zaire, en plena selva equatorial. Hi arribaven malalts immunodeprimits, impossibles de diagnosticar amb els coneixements mèdics de què aleshores es disposava. No sabíem què tenien exactament ni com tractar-los. Fins que van arribar notícies de Califòrnia, on havien estudiat malalts amb la mateixa simptomatologia: el que havíem vist a Buta eren els primers malalts de SIDA, contagiats a la zona d'on era originari el VIH o HIV (Human Immunodeficiency Virus). Vaig quedar molt impressionat. En efecte, de l'Àfrica central i a partir de contagis rebuts de simis, la SIDA s'escampà pel món i féu estralls, bé que centrats en determinats col·lectius de risc, com després es va saber (tanmateix, s'ha de fer notar que la violència sobre les dones, especialment en el cas de l'execrable pràctica sistemàtica de violacions massives a l'Àfrica lligades a conflictes bèl·lics, ha estès molt la malaltia en àmbits inicialment no esperables). Va costar determinar-ne l'etiologia vírica i els mecanismes de transmissió, i encara més la teràpia, que roman de moment només parcial i/o pal·liativa. En tot cas, la SIDA ha estat la gran pandèmia del final del segle XX, limitadament catastròfica perquè pot ser previnguda, però demolidora per qui contreu la malaltia, sobretot als primers anys de l'epidèmia.

Els inicis de l'epidèmia de la SIDA als EUA van estar marcats per l'estigma i la confusió. Foto: Rollis University/New York Historical Society.

Situació ben diferent de la del còlera, per exemple, malaltia bacteriana que actualment es pot combatre amb antibiòtics sense dificultat. També vaig tenir l'oportunitat de constatar-ho en directe. L'any 1993, l'organització FLACAM (Foro Latinoamericano de Ciencias Ambientales), del Consejo Asesor Internacional de la qual jo era secretari general, rebé del govern argentí l'encàrrec d'intervenir en els episodis de còlera que des de 1992 afectaven el Perú, Bolívia i nord de l'Argentina. Mitjançant acords amb la Fundació Catalana de Gas, de la qual també jo era assessor, vam dissenyar i executar (1994-1997) un projecte d'intervenció, de caràcter no clínic, sinó ambiental: es tractava d'actuar profilàcticament sobre les pràctiques urbanístiques, edificatòries i higiènico-sanitàries, mentre els hospitals s'ocupaven de tractar les persones infectades^[5]. L'interès epistemològic del tema residia en el fet que, a final del segle XX, el còlera campava pel centre d'Amèrica del Sud per les mateixes raons que s'havia rabejat en l'Europa del segle XIX: manca d'higiene i contaminació fecal de les aigües de consum. Així doncs, còlera i SIDA feien simultània una diacronia històrica. Constituïen una imatge molt vívida de la nostra contemporaneïtat en un món pretesament globalitzat on coexisteixen moments culturals i civilitzatoris ben diferents. Va ser una lliçó molt clara.
 
És molt instructiu adonar-se de les correlacions entre higiene urbana, progrés social, avenços mèdics i epidèmies. Les simples bones pràctiques higiènico-sanitàries impedeixen moltes epidèmies per interrupció del cicle de transmissió: aigües no contaminades i/o potabilitzades, eliminació de vectors (rates, puces, polls, mosquits, etc.)... Basta amb això per minimitzar els impactes del còlera o de la pesta, per exemple. Però el cop de gràcia ha vingut dels avenços terapèutics. Així, els bacteris causants del còlera (Vibrio cholerae), de la pesta bubònica, septicèmica o pneumònica (Yersinia pestis) o del tifus exantemàtic (Rickettsia prowazecki) són sensibles als antibiòtics, mentre que alguns virus responen davant de certs quimioteràpics. Per això les epidèmies de pesta, còlera o tifus són història al món desenvolupat (o la verola, malaltia vírica completament eradicada). Per contra, la majoria de virus continuen resistint-se i això explica la resilient presència de la febre groga o de la grip, malalties que només admeten un tractament simptomàtic de caràcter pal·liatiu. I especialment explica l'emergència de noves epidèmies víriques, com la SIDA, l'Èbola, la MERS o les diferents SARS, entre les quals la CoViD-19.
 
Quins són els perquès d'aquestes emergències? Segurament n'hi ha dos de principals. D'una banda –i a part hipotètiques soques virals creades artificialment en laboratoris‑, els hàbits alimentaris basats en la ingesta d'animals vectors (simis, ratpenats, pangolins, etc.), i d'una altra la desaparició de les  solucions de continuïtat de la malla antròpica a causa de la hipermobilitat personal i de l'exaltació del trànsit de mercaderies, fets que generen una cinta transportadora contínua de qualsevol cosa, siguin modes, espècies invasores o epidèmies. Per això té sentit relacionar l'actual panorama de noves epidèmies amb la globalització econòmica (encara que més aviat només sigui una mera mundialització de mercats, paradoxalment indiferent a la veritable dimensió global del fenòmens planetaris).

Entre desembre de 2019 i abril de 2020 la CoVid-19 s'ha estès arreu del món.
 

Altrament, el món ha assistit a una exaltació escalar en el tema de les epidèmies. L'epidèmia de pesta negra que afectà el País Valencià i Catalunya en el segle XVII, per exemple, va trigar tres anys per passar de València a Barcelona (de 1647 a 1650) i quatre anys més fins a remetre del tot. Per contra, i batent tots els rècords, el coronavirus SARS-CoV-2, partint de Wuhan (Xina) el desembre de 2019, ha infectat persones d'arreu del món en menys de tres mesos. Mentre que la pandèmia europea de pesta negra del segle XIV va matar 50 milions de persones en cinc anys, la pandèmia de grip espanyola de 1918 va matar un nombre equivalent d'individus de mig món en poc més d'11 mesos. Per no parlar de la SIDA, que ha estat contreta per uns 80 milions de persones en menys de 40 anys (32 milions de les quals n'han mort), tot i haver esclatat en un món amb recursos sanitaris i clínics molt avançats, als antípodes sanitaris de l'Europa del segle XIV.